5. Tag – Echokardiographie und Letzter Tag

Durch eine Terminsache verbunden mit einigen IT Problemen fiel der letzte Tag im Krankenhaus leider etwas kurz aus.
Der Besuch im Echolabor, der ja noch ausstand, war trotzdem mehr als interessant. Das erste Mal in meinem Leben konnte ich, auch vor dem Hintergrund der gemachten Erfahrung, auf einem Ultraschallbild etwas erkennen… :).

Bei einem Patienten im Echolabor wurde der Heilungsprozess nach der Herzklappen OP untersucht. Hohe Gradienten, also eine hohe Auslenkungen auf dem Diagramm, zeigten eine deutlich erhöhte Pumpgeschwindigkeit rund um die rekonstruierte Herzklappe. Dies wurde durch die Übertragung der lauten Pumpgeräusche unterstützt. Um zu vermeiden, dass die Herzklappe undicht wird, wählt man immer einen kleineren Ring der dann in die Herzklappen genäht wird. Die Folge sind dann deutlich erhöhte Pumpgeschwindigkeiten.
Auch wurde bei dem Patienten ein Perikarderguß (Flüssigkeit im Herzbeutel) sichtbar, was aber nach einer Herz-OP wohl durchaus normal sei.

Nachdem ich noch bei zwei nachgeholten Visiten dabei war, hies es, die Unterkunft bezahlen und langsam meine Sachen zu packen. Ich verabschiedete mich von den Schwestern und Ärzten der Station 4a, des Herz-Katheterlabors, der Notaufnahme und einigen anderen.
In diese Woche hatte ich fundamental neue Erfahrungen gemacht und das Glück gehabt auf viele freundliche Leute zu treffen, von denen ich viel lernen konnte. Ich bin, auch heute, ein paar Tage danach, immer noch begeistert und werde oft an diese tolle Zeit in diesem Krankenhaus zurückdenken… !!

4. Tag – Feiertag in der Notaufnahme

Heute ist Feiertag, daher ist auch im Krankenhaus nicht so viel los. Nach einem Frühstück bei einem Kumpel auf dem Balkon gehe ich gegen Mittag in die Notaufnahme. Die Ärzte dort sind ebenfalls sehr nett und zum großen Teil in meinem Alter.

Ich gehe mit der diensthabenden Internistin mit. Es ist nicht immer was los, so habe ich Zeit ein bischen zu arbeiten.
Den erste Fall ist ein junger Mann der über starke, stechende Bauschmerzen klagt und hohes Fieber hat. Die Ärztin tastet ihn ab und kann keine Vergrößersten Organe (Organmegalie) feststellen. Mit Verdacht auf Gastroenteritis (Magen-Darm-Entzündung) werden die Blutproben ins Labor geschickt.

Der diensthabende Chirurg bekommt von der Schwester gemeldet, dass ein Patient sich seit Mittag nicht mehr gemeldet hat. Er ist offenbar ausgebüchst. 🙂 Man lässt ihn suchen und benachrichtigt die Polizei. Die wiederum rief gleich an „Sollen wir die Wohnungstür aufbrechen ?“. „Nein, auf keinen Fall…“. Wie das dann ausgegangen ist, habe ich leider nicht mitbekommen.

Dann lernte ich ein neues Wort. Ein Patient mit Verdacht auf „Apoplex“, ergo mit Verdacht auf Schlaganfall wurde eingeliefert und sofort in durch den Computertomograhen geschoben – ohne Befund.

Nach einiger Zeit vor meinem Laptop sollte der Tod eines Patienten auf 4a festgestellt werden. Als wir dort ankamen war dieser aber schon von der Schwester in den Kühlraum gebracht worden. Es dauert ein bischen, bis wir den Kühlraum gefunden hatten. Mit einer Art Wagenheber musste man dann vor die Kühlschranktür fahren, um die Leiche aus dem Kühlschrank herausfahren zu können. Frau Dr. A. stellte auf Grund von Totenflecken und Leichenstarre den Tod des Patienten fest. Eine sehr spannende Sache. Ausser in der Pathologie hatte ich noch nie eine Leiche gesehen.

Dann kam ein Ältere Frau mit akuter Angina Pectoris in die Notaufnahme. Das EKG war jedoch ohne Befund, was nicht heißen muss, dass sie keinen Herzinfarkt hat. Erst das Labor kann dies, wenn die CK Enzyme nicht nicht erhöht sind, nachhaltig ausschließen. Bei einem Herzinfarkt ohne EKG typische Veränderung spricht man vom NSTEMI – „non ST elevating myocardial infarction“.

Abschließend konnte ich noch einer Thorax-Drainage auf Intensivstation beiwohnen. Wie auf dem Röntgenbild erkennbar war, hatte der Patient die rechte Lungenhälfte mit Flüssigkeit gefüllt. Der linke Lungenflügel war weiss. Der Chirurg setzte nun, durch die Rippen, eine Drainage um die Flüssigkeit abfließen zu lassen. Was herauskam war 1,5 l nach faulen Eiern riechender Eiter, offenbar die Folge einer Pneumonie oder eines Karzinoms. Wie sich später heraustellen sollte waren Actinomyceten Bakterien dafür verantwortlich. Hier konnte ich nun auch mal mithelfen. Die Schwestern waren dankbar den Schleim nicht zum Abfluss transportieren zu müssen, und so konnte ich auch mal was tun :).

Ein interessanter Tag in der Notaufnahme… morgen ist mein letzter.

3. Tag – Herz OP und EPU

Gleich muss ich zur Herz-OP, gerade ist es elf und wir, Claudia (die PJ’lerin) und ich, erwarten die Operation für Halb-Zwölf. Eigentlich war sie für heute früh angesetzt – nachdem ich bis halb zwei in der Notaufnahme war, hab ich mir nach kurzer Nacht extra noch wie angeraten in der Kantine den Magen voll gestopft… 🙂
Nun hat man sich aber offenbar doch entschieden diese an das Ende des OP Plans zu stellen. Es handelt sich um eine septische OP. Der Patient ist 38 Jahre alt, drogenabhängig und an einer aktiven Hepatitis C erkrankt. Demnach müsste der OP in Folge dieser Operation zwei Stunden gereinigt werden. Ich freue mich drauf, muss mir unbedingt unter im Katheterlabor noch zwei Schutzbrillen besorgen, man hat uns darauf hingewiesen, dass es spritzen könnte, was im Falle des Falles zu einer Infektion über die Augenschleimhaut führen kann, die es zu vermeiden gilt. Sterniotomie (Öffnen des Brustbeins mit einer „Kreissäge“), Mitralklappenrekonstruktion bzw. im negativen Falle Ersatz durch eine künstliche Herzklappe.

Durch die Verschiebung der OP hatte ich die Möglichkeit an einem Vortrag des Kardiologiechefarzt vor den Kardiologen und Chirurgen beizuwohnen – Thema: Postoperative Antikoalgulation, also Gerinnungsteuerung nach der OP. Durch Medikamente wird, insbesondere bei Patienten mit gerinnungsinduzierten Herzproblemen (Herzinfarkt, künstliche Herzklappe etc.) oder auch mit Schlaganfall, eine Steuerung des Gerinnungsfaktor im Blut vorgenommen. Hierzu gibt man meißt das Medikament „Marcumar“ welches in der Leber die Bildung des Gerinnungsfaktor VII unterdrückt. Gemessen wird der Effekt im Labor durch den INR Wert (International Normalized Ratio). „Bis einschließlich INR 1,3 ist eine Operation bedenkenlos möglich“, so der Chefarzt der Chirurgie Dr. T. Um zu vermeiden dass der Wert darunter liegt und somit ein Verbluten des Patienten bei der Operation droht, bzw. andererseits bei zu hohem INR, einen Verschluss der Herzklappe (àGerinnung des Blutes an der Herzklappe durch Verwirbelung der Pumpfunktion) zu riskieren, wird die Marcumarisierung vier Tage präoperativ bis einen Tag nach der Operation abgesetzt. In diesem Zeitraum besteht die Möglichkeit individuell mit Heparin entgegenzusteuern. Bei Patienten mit minimaler Leberfunktion kann man mit Vitamin K unterstützen – Marcumar und Heparin werden in der Leber verstoffwechselt. Mit Marcumar postoperativ kann das Risiko eines postoperativen Herzklappenverschlusses (0,1 %) um 75% gesenkt werden. Die finale Aussage war, dass man „richtig therapiert, wenn sieben mal mehr Komplikationen durch Blutungen als durch verschlossene Herzklappen entstehen“. Eine klare Schlussfolgerung die deutlich macht, dass die Medizin und Forschung nicht alles kann, sondern eben nur den Therapie und Heilungsprozess weitestgehend optimieren.

Wieder auf Station angekommen, schaute ich kurz im Katheterlabor vorbei. Herr Dr. H., Oberarzt für Rhytmologie, bereitete eine Elektorphysiologische Untersuchung (EPU) durch – Mittwoch ist EPU Tag.

Die Patientin war tachykard (erhöhter Herzrhythmus). Es wurde vermutet, dass eine kreisende Erregung, also die Fehlleitung der Erregungsströme im Bereich desTrikuspidalringes, also dem Geweberings, der für die elektrische Trennung von Vorhof- und Vetrikelgewebe verantwortlich ist, die Ursache für die Tachykardie war – wiese waren im EKG durch Extrasystolen im Verhältnis 4:1, bzw 2:1 im Verhältnis zum Sinusrhythmus deutlich zu erkennen – siehe auch http://www.cardio-med.de/pdf/elektrophysiologie.pdf

Ziel dieser EPU ist es nun die Leitfähigkeit des Gewebring zu testen und ihn dann an entsrpechenden Steillen durch elektrisch erzeugte Hitze (bis 60° C) zu veröden. Diese wird zwischen einer Kathode und Anode innerhalb der Herzkranzgefäße erzeugt. Das kann für den Patienten durchaus schmerzhaft sein. Das Risiko einer solchen Behandlung liegt in dem erforderlichen Verödungsgrad einerseits, der andererseits auch immer mit einer Perforation des Herzgewebes einher geht.
Nachdem durch die EPU ein erster Sinusrhythmus erreicht wurde, erfolgte unter Stimulation eine weitere Behandlung um das Gewebe auch in alle Richtungen „kurzschlusssicher“ zu machen. Schlussendlich verlief die Behandlung sehr erfolgreich.

Gerade bin ich von der Herz-OP gekommen und ziemlich kaputt. Es war äußerst beindruckend und sehr spannend!
Wir holten den Patienten auf Station ab und fuhren mit dem Patienten zusammen nach unten. Mich beindruckte, wie locker er der Operation entgegensah. Auch hatte er im Vorfeld schon ein Medikament bekommen. „Ich fühle mich etwas schläfrig, was haben Sie mir gegeben“, fragte der Patient. „Rohybnol“, antwortete die Schwester. „Ah, da kenn ich mich aus, ein oder zwei Milligramm ?“. Wir musste alle lachen. Vor langer Zeit hatte der Patient ein Drogenproblem und war seit ca. 10 Jahren im Metadonprogramm und voll resozialisiert, und offenbar kannte er sich auch mit Medikamenten gut aus :).
Am OP Eingang angekommen wurde der Patient auf einen mobilen OP Transport umgelagert. Wir mussten uns verabschieden und gingen zur OP Schleuse.

Nach dem Umziehen in „OP Klamotten“ konnten wir in den sterilen OP Bereich. Ein sehr großen Areal von den die verschiedenen Räume abgehen. Vom Gang aus konnten wir den Einleiteraum einsehen. Dort wurde der Patient auf die OP vorbereitet. Er bekam einen Zentralen Venenkatheter (ZVK) in die Halsvene (Vena jugularis) gelegt. Dies ermöglicht während der OP schnelle Gabe von verschiedenen Medikamenten, die dann, aufgrund ensprechender zentralen Position im Blutkreislauf auch sofort ihre Wirkung entfalten.
Nach einem weiteren Aterienkatheter am Arm, u.a. zur Blutdruckmessung, bekam der Patient die Narkose – teilweise als Gas durch eine Maske, teilweise intravenös. Zudem gab man eine Relaxans, um eine einfache Intubation zu gewährleisten. Die Platzierung des Beatmungsschlauchs (Tubus) zwischen den nun entspannten Stimmbändern hindurch in die Luftröhre wurde damit vereinfacht.

Nachdem die Vorbereitung abgeschlossen war, wurde der Patient in den OP gefahren. Man deutete uns zu folgen. Der Operateur begrüßte uns mit Handschlag, was mich sehr überraschte und freute. Es herrschte eine sehr positive und konstruktive Stimmung. Generell konnte man alles fragen, wenn man die Chirurgen und das Team nicht bei der Arbeit störte. Was folgte war eine weitere Zeit der Vorbereitung. Der Patient wurde positioniert, Instrumente wurden bereitgestellt und jeder im Team nahm seinen Platz rund um den Operationstisch ein. Das Team des Anästhesisten befand sich am Kopfende, dort wurden die Beatmungsschläuche angeschlossen. Getrennt durch ein Tuch standen sich im Thoraxbereich der Operateur und die beiden Assistenzärzte gegenüber, zudem noch zwei Schwestern. Ein Medizintechniker bediente die Herz-Lungen-Maschine die später dann zum Einsatz kommen sollte. Zudem waren wechselnd zwei bis drei Leute zusätzlich um Raum die unterstützen – neue sterile Werkzeuge holen, einen sterilen Kittel für einen neuen Chirurgen bereitstellen etc. Eine orange Flüssigkeit, mit der der Patient großflächig eingerieben wurde, diente zur Desinfektion der, bei der Operation betroffenen Stellen. Dabei wurde auch das rechte Bein desinfiziert, offenbar um, für den Fall einer außerplanmäßigen Gefäßentnahme zur Bildung eines Bypasses, entsprechend vorbereitet zu sein.Nachdem die Vorbereitungen abgeschlossen waren begann der Operateur um 13.55 Uhr mit den ersten Schnitt. Subkutan (unter der Haut) wurden die Gefäße mit einer Art „Lötkolben“ verödet um eine Einblutung zu vermeiden. Danach durchtrennte der Chirurg mit einer Art elektrischen Stichsäge das Sternum (Brustbein) – eine eher handwerkliche Angelegenheit. Das ganze zu beobachten war sehr faszinierend. Mit dem Rippenspreizer, das wie ein „Wagenheber“ funktioniert, dehnte der Chirurg dann den Brustkorb an der Schnittstelle auf und legte das Herz frei. Bis dahin konnten wir noch nicht so gut sehen, da die Anästhesisten am Kopfende sehr viel zu tun hatten, und der Platz oberhalb der sogenannten „Blut-Hirn-Schranke“, ein gespanntes Abdecktuch zwischen dem Arbeitsbereich der Anästhesisten (Kopf) und dem Operationsfeld und Tätigkeitsfeld der Chirurgen (Herz).

Sehr schön deutlich wird der Ablauf in diesem Schulungsfilm. Genauso habe ich es erlebt – (Film für DSL optimiert, bei niedriger Übertragungsrate http://www.ennker.de/op-bilder-videos/index.html)

Mediane Sternotomie
http://www.ennker.de/op-bilder-videos/videos/gross/01_Mediane_Sternotomie.wmv

Im Folgenden wurde das Herz dann an die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen.
Mittels einer Kanüle wird der Vorhof und die Aorta punktiert um das Blut nicht mehr durch das Herz sondern durch die Herz-Lungen-Maschine zu leiten. Sehr schön wird das ebenfalls in diesem Film dargestellt.

Totaler Anschluss Herz-Lung-Maschine
http://www.ennker.de/op-bilder-videos/videos/gross/03_Anschluss_HLM_totaler.wmv

Die Einleitung einer vier Grad kalten, stark kaliumhaltigen Flüssigkeit, die sog. Kardioplegische Lösung (7,45 % Kaliumchloridlösung), in den Herzbeutel eingeleitet sorgt für die Unterdrückung des Kontraktionsreflexes und führt somit zum Herzstillstand. Die Mitralklappenrekonstruktion kann beginnen. Während der Wartezeit auf den Herzstillstand hatte ich die Möglichkeit die Chirurgen ein paar Sachen zu fragen, war echt super. Ich war erstaunt, dass das Herz mit einer Fettschicht bedeckt ist. Als Laie hatte ich gedacht, dass eher rot und fleischig aussieht. Durch die Fettschicht war es aber eher gelb und glibberig.

Bei der Mitralklappenrekontruktion wird ein Ring in die Herzklappe eingenäht. Auch das wird in diesem Film sehr schön dargestellt.

Mitralklappenersatz
http://www.ennker.de/op-bilder-videos/videos/gross/17_Mitralklappenersatz.wmv

Gegen Ende des Festnähens des Rings, gab der Chirurg das Signal an den Medizintechniker die Bluttemperatur langsam wieder anzuheben. So wird die Reanimation des Herzens unterstützt. Nach Abschluss der Mitralklappenrekonstruktion begann der Chirurg durch Handmassage das Herz zu stimulieren, ehe er mit so genannten Paddles durch einen Elektroschock am offenen Herzen das Herz reanimierte. Vorher wurden die, während des Totalen Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine, abgeklemmten Gefäße wieder freigegeben Ein Folge der Reanimation begann das Herz von selbst wieder zu schlagen.

Der schwierigste Teil der Operation war nun geschafft. Zur Kontrolle der Rekonstruktion wurde nun ein TEE (Transösophagusalesechokardiogramm), eine Ultraschalluntersuchung der Herzens durch die Speiseröhre durchgefürft. Die Dagnose ergab einen erfolgreichen Verlauf der Operation. Daraufhin verließ der Operateur den OP – nach mehr als zweieinhalb Stunden äußerster Konzentrationsarbeit (!!). Die Assistenzärzte übernahmen den Thoraxverschluss. Dabei war die Stimmung im OP sehr gelöst, und ich konnte noch sehr viele Fragen stellen. Alle waren wirklich sehr nett.

Thoraxverschluss
http://www.ennker.de/op-bilder-videos/videos/gross/19_Thoraxverschluss.wmv

Nach der OP, es war mittlerweile 18.30 Uhr, ging ich wieder auf Station. Nach einiger Zeit am Computer baute sich die Spannung ab und ich wurde ziemlich müde. So entschied ich mich in die Unterkunft zu gehen. Für halb Neun hatten wir mit einigen Freunden geplant in die Stadt zu gehen, so konnte ich mich noch ein bischen erholen.
Was für ein Tag !! Begeistert und beindruckt verlasse ich das Krankenhaus, morgen ist Feiertag, auch im Krankenhaus. Werde in der Notaufnahme und freue mich schon jetzt darauf…

2. Tag – Herzinfarkt, Cardioversion und Leberzirrhose

Mittlerweile ist es Mittwoch, der Dritte Tag und gestern hat sich für mich soviel ereignet, dass ich gar nicht dazu gekommen bin in das Tagebuch zu schreiben. Der Tag begann mit einem Belastungs-EKG. Die Unregelmäßigkeiten der Ergometeruntersuchung ergab einen Verdacht auf einen Infarkt. Das EKG-Labor und die Echokardiographie sind in einer Abteilung im Krankenhaus zusammengefasst. Aufgrund personeller Engpässe, wurde mein Besuch im Echolabor verschoben und ich hatte die Möglichkeit bei einer Katheteruntersuchung beizuwohnen.

Die Herzkatheteruntersuchung ist ein invasive diagnostische und therapeutische Methode, bei in der Leistenaterie (fermural) ein Katheter in die Aorta (??) eingeführt wird der dann wahlweise in den Herzkranzgefäße oder Herzkammern zum Einsatz kommt. In diesem Fall hatte die Patientin Herzrhythmusbeschwerden. Diese wird mit einer Herzkatheteranlage durchgeführt, in diesem Falle von der Firma SIEMENS.

Zu Beginn der Untersuchung wird, um den spitzen Katheter ohne durch die Aorta bin hin zum Herzen zu führen, zuerst ein so genannter atraumatischer Führungsdraht (weich, ohne Verletzungsgefahr) eingeführt, auf den dann eine mehrkanalige Schleuse kommt. Bildlich muss man sich das so vorstellen dass die liegende Patientin in die Leistenarterie einen Zugang gelegt bekommt, in den dann zuerst der Draht und darauf eine Art „Wasserhahn“ gesetzt wird. Dieser hat drei verschiedene Ausgänge die dem Arzt während der Untersuchung dazu dienen bspw. schnell zwischen Kontrastmittelgabe einerseits und intraarterieller Blutdruckmessung andererseits zu wechseln. Der Tisch, auf dem die Patientin bei der Untersuchung liegt, ist leicht horizontal verschiebbar. Diese, während der Untersuchung durch die assistierende Schwester oder auch den assistierenden Arzt vorgenommene Verschiebung ist, für die diagnostischen Aufnahmen von Bedeutung. Für den Bereich in dem sich der Katheter befindet wird geschätzt und die Patientin dann in Folge unter die Bildquelle geschoben. Die Einführung des Drahts durch den abdominellen Bereich der Aorta verlief bei der Patientin etwas problematisch, da das Gefäß, aufgrund des fortgeschrittenen Alters, nicht mehr ganz gerade war (sog. Kinking Syndrom). Herr Dr. H., der Oberarzt für Rhythmologie benötigte daher etwa fünf Minuten länger um mit dem Führungsdraht in die Herzkranzgefäße zu gelangen. Auf dem Weg dorthin werden durch die Katheteranlage immer wieder Röngtenaufnahmen gemacht, welche Aufschluss über die Position des Katheters und über die Anatomie geben. Alle Beteiligten, die sich der Katheteranlage nähern müssen Bleischürzen tragen, wg. der Röntgenstreustrahlung. Sieht ein wenig lustig aus mit den viel zu großen, meist in lila und hellblau gehaltenen Bleischürzen und man schwitzt schnell darunter. Aber sie sollen einen ja schützen und das tun sie ja auch (hoffentlich).
Mit dem Katheter im Herzkranzgefäß angekommen wurde nun Kontrastmittel in das Koronargefäß gegeben. Auf der, mit der Katheteranlage durchgeführten, Röntgenfilmaufnahme können so in Folge der Gefäßverlauf und etwaige Stenosen der Herzkoronarien sichtbar werden. Im Falle von KM-Gabe in den Ventrikel (Herzkammer) oder in den Vorhof (Artrium) kann so auch ein Mitralklappendefekt sichtbar werden.
Die Aufnahmen mit Kontrastmittelgabe wurden in mehreren Ebenen wiederholt. Der C-Bogen der Katheteranlage ist hier um 360 Grad und eine Dritte Dimension schwenkbar. So sind auch die am Vortag in der Herzkonferenz diskutierten Filmsequenzen am ACOM PC entstanden.
Die Herzkatheteruntersuchung dieser Patientin war allerdings ohne Befund. Es ergab sich lediglich eine kleine Fehlfunktion der Mitralklappe, die aber ohne Weiteres vernachlässigbar sei, so Herr Dr. H. Im Bezug auf eine weitere Therapie der Patientin würde man nun diese medikamentös weiter behandeln.

Danach machte ich mich mit Claudia (die PJ’lerin) auf den Weg zu einer Fortbildung für PJ’ler „Radiologie – Computertomographie“. Dort habe ich einige andere PJ’ler des Krankenhauses kennengelernt – fast alles Mädels. Jungs, was geht ? Studiert keiner mehr Medizin ? Wahrscheinlich sind das nur die Effekte einer Zeitpunktbetrachtung… Die Schulung ist dann leider ausgefallen.
So wie die Zweite Veranstaltung – EKG. Sehr schade. Hätte ich gerne gehört, da ich noch weniger darüber weiss und mich die klinisch, praktische Sicht sehr interessiert hat. War so aber auch ganz nett, denn so haben wir uns beim Warten auf die „Absage“ alle ein bischen ausgetauscht und ich konnte wiederum ein paar interessante Internas kennenlernen… 🙂

Wieder auf der Station 4a angekommen wurde Claudia und mir gesagt, wenn wir wollten könnten wir bei einer Cardioversion zusehen. Das ist ein Defibrillationsvorgang, ähnlich einer Wiederbelebung nach Herzstillstand aber mit weniger Energie (80kj an statt 200 kj oder sogar 360 kj), mit dem hier bei einer tachykarden Patientin (mit zu schnellen Herzrhythmus) einen normalen Sinusrhythmus herzustellen. Durch den Elektroschock sollen die Zellen auf Null“ gesetzt und dem Sinusrhymthus ermöglicht werden wieder die Leitung des Herzschlags zu übernehmen. Eine kurze Anästhesie sorgte dafür, dass die Patientin von den Schmerzen etc. nichts mitbekam. Die Cardioversion, beim der Brustkorb stark zusammenzuckte und danach andere Nachmuskelzuckungen folgten, war leider nicht erfolgreich. Statt einer Tachykardie zu haben war das Herz der Patientin nun Bradykard („untertourig“). Nach dieser Nachricht fing die Patientin an zu weinen, was für mich auch ein neues Erlebnis war. Es geht im Krankenhaus doch sehr viel um Schicksale. Später sollte ich erfahren, dass sich doch noch ein Sinusrhythmus eingestellt hatte.

Wieder auf Station angekommen ging es schlagartig weiter. Ein akuter Myokardinfarkt kommt ins Katheterlabor zur Behandlung. Ganz so akut war es dann noch wie sich herausstellte, da der Patient schon seit 02.30 Uhr in der Nacht starke Beschwerden hatte und erst um 16.30 Uhr ins Katheterlabor kam. Er war sich offenbar über die Symptome eines Herzinfarkt nicht bewusst. „Aufklärung ist das halbe Leben“, meinte die Schwester im Kardiologielabor. Durch ein gesteigertes Bewusstsein über Symptome und zu ergreifende Maßnahmen könnten viele Folgeprobleme vermeiden werden. Wie ich lernte ist aber ein Katheter bis 24h nach Infarkt angezeigt, da man auf partielle Regeneration des Herzmuskelgewebes hoffen kann. Was bei dem Patienten mit akuten Herzinfarkt folgte, war der oben beschriebene Diagnostikprozess, diesmal durchgeführt durch den neuen Funktionsoberarzt der Station. Es stellt sich ein Gefäßverschluss der Vorderwandarterie heraus. Es dauerte vergleichsweise lange bis man das Gefäß dillatieren konnte. Hierbei wird durch einen Ballonkatheter das Gefäß aufgedehnt und somit ein Blutfluss und damit Versorgung der Herzmuskulatur mit Nährstoffen wieder gewährleistet. Der Thrombus war durch die lange Infarktzeit schon sehr fest und daher war es nicht leicht diesen erstens die richtige Arterie zu finden und zweitens den Trombus zu durchstoßen. Mir wurde hier deutlich, welches hohe räumliches Vorstellungsvermögen bei gleichzeitiger hoher anatomischer Detailkenntnis erforderlich ist um einen Katheter richtig zu platzieren.
Nach etwas mehr als einer Stunde begann die Dilatation. Mit einer sterilen Drehpumpe wurden 8 bar erzeugt und das Gefäß dementsprechend aufgedehnt. Der Ballon wird dabei mit Wasser und Kontrastmittel gefüllt, damit dieser ebenfalls auf dem Röntgenbild sichtbar wird. Ein luftgefüllter Ballon würde das nicht möglich machen. Anschließend wurde noch ein Stent, ein Drahtröhrchen, welches einen erneuten Gefäßverschluss vermeiden soll, wieder eingesetzt). Die Auswahl der Stentgröße basiert auf Erfahrungswerte der Ärzte. Prinzipiell ist es aber wohl so, dass die Stentgröße sich antiproportional zur Restenoserate verhält.
Nach erfolgter Dilation erfolgte noch einmal KM-Gabe um die Pumpfunktion des Ventrikels darzustellen. Es zeigte sich eine ausgeprägte Dyskinesie der rechten Vorderwand, was sich aber durch den wiederhergestellten Blutfluss entscheidend regenieren kann.

Kurz darauf ging es zu einer kurzen Fahhradtour mit ein paar Kollegen in den Biergarten – war sehr schön! – bevor ich dann gegen 22.00 Uhr nochmal auf die Notaufnahme zurückkehrte um auch dort mal „reinzuschnuppern“. Der Assistenzarzt der 4a, Herr Dr. H. musste dort für einen erkrankten Kollegen einspringen, und da habe ich kurz vorbeigeschaut. Nach einem Rundgang habe ich mich dann ins Arztzimmer zurückgezogen um etwas zu arbeiten. Gegen 23.30 Uhr rief Herr Dr. H. dann an, ein akuter Notfall würde eingeliefert.
Der Patient hatte hohes Fieber (40°), war adipös (übergewichtig) und sehr gelb. Aus verschiedenen Arztblätter, die der Notarzt bereits mitbrachte, war zu erfahren das er stark alkoholkrank ist und an einer Leberzirrhose leidet – deshalb auch die gelbe Farbe. Durch Betastung und Ultraschalluntersuchung ergab sich eine Peritonitis (Bauchfellentzündung) und Ascites (Wasser in der Bauchhöhle). Herr Dr. H. wollte eigentlich punktieren um das Wasser abzulassen, der Quick-Test ergab aber, dass die Blutgerinnungswerte nicht für eine Punktion sprechen. Der Patient wurde versorgt und auch Station verlegt. Um 1.30 Uhr ging ich dann ins Schwesterwohnheim, denn für den nächsten Morgen war ja die Herz-OP angesetzt.

1. Tag – Station 4a Innere Medizin / Kardiologie

Die Station 4a des Krankenhauses hat 16 Betten, 1 Oberarzt, 2 Assistenzärzte und 4 Schwestern pro Schicht. Nach meiner Ankunft, ich wurde sehr freundlich empfangen, ging es sofort mit zur Visite. Ich war überrascht, wieviel Zeit sich Herr Dr. H. für die Patienten nahm, so wurde, neben dem Zustand und dem Krankheitsverlauf, auch viel persönliches besprochen. Von der oft erwähnten mangelnden Zeit im Krankenhaus für die Patienten keine Spur.

Der bei der Visite besuchte Patient ist 45 Jahre und Raucher, er kam ins Krankenhaus wegen akuter Dyspnoe (Atemnot). In der Echokardiographie konnte man eine leichte Herzinsuffizienz erkennen, jedoch hat der Patient keine KHK (Koronare Herzerkrankung), also „Verstopfung der Gefäße“ (Artherosklerose). Die Methode „Late enhancement“, eine Methode der Magnetresonanztomographie wurde einerseits ein Herzinfarkt ausgeschlossen – man kann mit dieser Methode Kontrastmittel totes Herzgewebe sichtbar machen („white is dead“) – andererseits ergab sich dabei ein Verdacht auf Myokarditis (Herzmuskelentzündung).
Der Assistenzarzt Dr. H., äußerste die Vermutung ein Virus könnte die Myokarditis, als Folge die Pumpschwäche und damit die Dysnpnoe ausgelöst haben. Um dies zu Klären wird Gewebe des Herzmuskels mit einer kleinen Nadel entnommen (Biopsie des Myokards). Anschließend wird noch eine Echokardiographie durchgeführt, um ein Peridkarderguß (Füllung des Herzbeutels mit Flüssigkeit, bspw. Blut, welches die Herztätigkeit stark einschränken kann (->u.U. lebensbedrohend) auszuschließen.
Für eine Therapie einer Virusinfektion, müsste der Patient sich mittelfristig sehr schonend verhalten – keine Anstrengungen und weitere Belastungen – bis der Infekt ausgeheilt ist. Bei sehr kranken Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand würde mit antiviralen Medikamenten versucht werden die Heilung zu unterstützen.

Sollte die Biopsie keinen positiven Befund zeigen, so bliebe noch die Möglichkeit eines genetischen Defektes, der Herzerkrankungen befördert.
So analysierte Herr Dr. H. im Anschluss an die Visite die Krankengeschichte des Bruders und des Vaters des Patienten, anhand von zugesandten Arztbriefen und Dokumenten. Beide Angehörige erlitten einen Vorderwandsaneurisma („Infarkt der Herzspitze“) verbunden mit Dyskinesie (reduzierte Aktivität des Muskels).
Interessant war dabei der Fakt, dass die, bei einem der Patienten duchgeführte Szintigraphie den Herzinfarkt nicht erkannte – eine teure, für den Patienten risikoreiche, da mit Strahlen behaftete Untersuchung, die nicht zum gewünschten Erfolg führte. Eine andere Diagnostische Methode entdeckte den für den Infarkt verantwortlichen Trombus und leitete eine medikamentöse Behandlung mit Heparin und später dann Marcumar zur Blutverdünnung ein, die nach einem Jahr eingestellt wurde. Nach diesem Zeitpunkt ist davon auszugehen, dass sich der Trombus nicht mehr aus dem System löst, und somit die Gefahr einer Stenose (Gefäßverschluss) an einem anderen Ort reduziert ist.
Der Befund der Biopsie bleibt abzuwarten. In jedem Falle ist die Krankheitsgeschichte der Angehörigen ein Indiz für eine erblich bedingte Anfälligkeit für Herz- / Kreislauferkrankung, die in Folge mit einer langfristigen medikamentösen Behandlung zur Reduzierung der Blutgerinnung behandelt werden könnte.
Während ich Herrn Dr. H bei der Durchsicht der Akten zusah, arbeitete die Fr. S., die ihr Praktisches Jahr im Krankenhaus absolviert, eine Akte eines neu auf die Station gekommenen Patienten durch.
Wie ich dann erfuhr hatte dieser schon etwas ältere Patient ein Aortenaneurysma und gerade auf der Intensivstation eine schwere Lungenentzündung durchgestanden, die massiv mit Antibiotika bekämpft wurde. Das Aneurysma, welches thorakal-abdominal auftrat, wurde in einem Uni Klinikum in einer anderen Stadt operativ behandelt, wobei eine so genannte Octopusprothese verwendet wurde – was das genau ist, habe ich noch nicht herausgefunden, hat sich aber lustig angehört.
Der Besuch im Zimmer des Patienten war für mich etwas wie ein Kulturschock. Bis dahin hatte ich eine solche Situation noch nicht erfahren und mich auch noch nicht damit auseinander gesetzt. Dem ältere Herrn, er war bei vollem Bewusstsein, ging es nicht gut. Er war bettlägerig und nicht imstande zu kommunizieren. Auch war ich mir nicht sicher, ob ich überhaupt mit zur Diagnose in das Patientenzimmer gehen sollte. In seiner Situation hätte ich das sicher nicht gewollt. Ich bin dann aber doch mitgegangen, und war aber sehr angespannt. Herr Dr. H. und Fr. S. führten verschiedene Reflextests durch. Unterschiedliche Ausprägungen rechts, links hätten auf cerebrale Schäden (Schäden im Gehirn) bspw. durch einen Schlaganfall hingedeutet. Auch wurde der Patient nach Ödemen an den Beinen untersucht. Ödeme sind anzeichen für eine Herzinsuffizienz. Der Patient hatte zudem Diarrhöe, die einerseits durch die künstliche Ernährung ausgelöst werden kann, andererseits aber auch eine Folge der starken Antibiotika sein könnten. Eine Stuhlprobe soll hier Klarheit bringen.

Das Krankenhaus ist sehr modern und wird zudem gerade renoviert. So gibt es bspw. im Schwesternzimmer ein zentrale Monitoringeinheit welche die EKG und Blutdruckwerte der Patienten auf Station zentral erfasst. Mir ist aber auch aufgefallen, dass die IT Landschaft sich noch sehr von einer ganzheitlichen Anwendung unterscheidet. Die Assistenzärzte verbringen sehr viel Zeit am Computer, auch weil sie „bugfixer“ für verschiedene IT-Anwendungen sein müssen. Ein Anruf im Labor, die Maske für Blutgerinnung druckt, wenn man alle erforderlichen Parameter haben will, nur ein Etikett aus. Eigentlich bräuchte man aber drei Proben. Viel muss in Word manuell verfasst werden und die in Aktenordnern vorliegenden Patientenakten sind teilweise unvollständig. Bei dem o.g. Patienten, der mit der Pneumonie von der Intensivstation kam, lies sich bspw. die Krankheitsgeschichte nicht ohne Weiteres rekonstruieren. Die Akten waren unvollständig und digitale Dokumente wurden offenbar überschrieben. So entstehen eine Menge Reibungsverluste und die Produktivität der Wissensträger Arzt wird somit stark eingeschränkt. Für ein Unternehmen wäre ein solcher Einsatz von wissensintensiven Produktionsfaktoren ein absolutes Killerargument!!

Nachmittag war ich noch auf einer Herzkonferenz. Die Ärzte der Kardiologie und Herzchirurgie treffen sich um gemeinsam einzelne Fälle zu besprechen und Maßnahmen zu diskutieren. Themen waren bspw. ob das Risiko einer Bypass-OP tragbar sei. Offenbar war der Patient bereit das Risiko zu tragen, die Gefäßwände aber schon sehr sklerotisch. Ein anderes Mal wurde ebenfalls Bypässe diskutiert. Diesmal bei einem Patienten mit künstlichen Herzklappen. Begleitend wurden immer kleine Filme aus dem Katheterlabor mit Kontrastmittelzugabe gezeigt (ACOM PC – SIEMENS AG) – sehr interessant. Die Herzklappen waren deutlich zu erkennen.

In einer Fortbildung am Abend lernte ich dann noch etwas über die Wirkung von Viagra bei pulmonaler Hypertonie.

Es ist ein tolles Erlebnis hier – ich lerne eine Menge. Morgen werde ich in die Funktionsabteilungen gehen und dann am Mittwoch an einer Herz OP teilnehmen werde – Mitralklappenrekonstruktion, oder wenn das nicht klappt dann einsetzen einer künstlichen Herzklappe. Man hat mir schon empfohlen unbedingt zu frühstücken und mindestens einen Liter zu trinken… 🙂